案例一

　　(一)事故經(jīng)過

　　某年5月3日某廠石蠟車間成型工段出現(xiàn)下列情況：冷凍機(jī)崗位操作員接班后，按慣例檢查，發(fā)現(xiàn)貯氨罐液面顯示正常，又重新調(diào)整了節(jié)流閥的開度，以保證平穩(wěn)供氨。由于白班有一臺(tái)空冷器因檢修停運(yùn)，造成冷凍系統(tǒng)、高壓系統(tǒng)壓力上升。16:35 3號(hào)冷凍機(jī)壓力達(dá)1. 275MPa。約16:50班長到冷凍崗位檢查，發(fā)現(xiàn)冷凍機(jī)出現(xiàn)溫度超高，即令冷凍機(jī)操作員開啟軟化水泵進(jìn)行噴淋冷卻降壓。水泵啟動(dòng)后不上量，停泵處理后再啟動(dòng)時(shí)，泵卻不轉(zhuǎn)了。約17:40 3號(hào)冷凍機(jī)抽液氨聲音異常，2人緊急處理，關(guān)小冷凍機(jī)出口閥，冷凍機(jī)暫掛空缸運(yùn)轉(zhuǎn)，向機(jī)內(nèi)吹高壓氨氣(1.373MPa)。然后，關(guān)閉貯氨罐節(jié)流閥，發(fā)現(xiàn)貯氨罐無液面，操作員又將高壓氣閥開1/2扣，掛上兩缸。約17:55 2號(hào)冷凍機(jī)亦抽液氨，2人又采取前述方法處理。為了維持正常運(yùn)行，冷凍機(jī)沒有關(guān)閉，致使低壓系統(tǒng)壓力達(dá)0.412MPa,正常為0.245MPa, 2號(hào)冷凍機(jī)掛6個(gè)缸，3號(hào)冷凍機(jī)掛4個(gè)缸運(yùn)轉(zhuǎn)。在這種情況下，還在吹高壓氣處理抽液氨。21：10終因低壓系統(tǒng)壓力上升啟跳安全閥，泄漏液氨約250kg,氨氣彌漫，造成28人受到不同程度的毒害，其中9人住院治療。

　　(二)分析

　　①冷凍崗位操作員缺乏經(jīng)驗(yàn)，忙于開水泵，而忘掉按時(shí)檢查，沒有控制住氨罐和液氨分離器液面，使冷凍機(jī)帶液，打亂正常操作，這是事故發(fā)生的誘因。

　　②處理不當(dāng)，引起液氮分配罐超壓。當(dāng)事者怕影響生產(chǎn)和勞動(dòng)競賽，而沒有采取停成型或關(guān)冷室風(fēng)機(jī)降蒸發(fā)器壓力辦法，導(dǎo)致高壓氣竄入低壓系統(tǒng)，這是事故發(fā)生的直接原因。

　　總之，設(shè)備缺陷，工藝紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)，崗位工人技術(shù)素質(zhì)差，異常情況下應(yīng)變能力低，不能正確處理，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。

　　(三)防范措施

　　①設(shè)備缺陷，應(yīng)通過檢修及時(shí)予以糾正或彌補(bǔ)。

　　②要通過安全教育活動(dòng)(包括事故預(yù)想等)，懂得嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律的重要性，提高應(yīng)知、應(yīng)會(huì)和處理事故的能力。

　　③要定期考核，不合格者不得上崗，多次不合格者要與獎(jiǎng)金、晉級(jí)和晉升工資掛鉤。

　　案例二

　　(一)事故經(jīng)過

　　某年6月13日某廠熔蠟車間停工檢修，要把裝置內(nèi)的液氨經(jīng)專用線退到槽車內(nèi)存放。12;30送液氨時(shí)，發(fā)現(xiàn)連接專用線與槽車的21m長的鋼絲高壓膠帶接頭處漏氨。12：40生產(chǎn)班長和另一名操作工將膠帶兩端閥門關(guān)死，打開中間的導(dǎo)淋，排放膠帶內(nèi)的液氨，準(zhǔn)備重新固定膠帶卡子。13:00左右，他們認(rèn)為膠帶內(nèi)的液氨已排完，開始修理膠帶的管卡子。當(dāng)換完三個(gè)螺絲(螺帽未擰緊)，剩最后一個(gè)時(shí)，膠帶內(nèi)殘存的液氨噴出，使在現(xiàn)場作業(yè)的4人輕度急性氨中毒。

　　(二)分析

　　①排放導(dǎo)淋開度不夠，使膠帶內(nèi)液氨排放不徹底;拆管卡子前又未徹底檢查，誤認(rèn)為膠帶內(nèi)液氨已排凈，匆忙拆卸，造成殘氨噴出。

　　②專用線與膠帶接頭處長時(shí)間沒有檢查和更換，是造成漏氨的原因。總之，設(shè)備故障，加上盲目拆卸，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。

　　(三)防范措施

　　①檢修有中毒危險(xiǎn)的容器、管線，務(wù)必要認(rèn)真檢查，不能大意。應(yīng)該制定相應(yīng)操作順序或規(guī)范。

　　②從事有中毒危險(xiǎn)的操作，必須佩戴防毒面具或口罩。

　　案例

　　(一)事故經(jīng)過

　　某年7月12日某廠酮苯脫蠟車間3號(hào)氨冷凍機(jī)開車時(shí)，由于液氨進(jìn)人缸，使二段缸打碎。爆裂碎片擊傷在場協(xié)助開車的電工臀部，當(dāng)即摔倒在地，大量氨逸出，使其中毒死亡。

　　(二)分析

　　①氨壓機(jī)利用了部分舊設(shè)備的工藝管線，走向不合理，如二段出口進(jìn)高壓油分離器的管線進(jìn)口位置過低，使液氨易進(jìn)人缸體。這時(shí)，如果操作員有一定的判斷和應(yīng)變能力，可以停止或減少液氨進(jìn)入缸體，不使缸體爆裂。

　　②爆裂缸體的碎片擊傷了在場協(xié)助開車者的臀部，如果及時(shí)將患者救離中毒現(xiàn)場，死亡事故便不會(huì)發(fā)生。

　　遺憾的是，上述兩個(gè)因素湊到了一起，導(dǎo)致了悲慘事故的發(fā)生。

　　(三)防范措施

　　①把住設(shè)計(jì)審查關(guān)，包括以舊代新等，必須嚴(yán)格審查，確保安全。

　　②提高操作人員的技術(shù)素質(zhì)，特別是當(dāng)出現(xiàn)事故苗頭時(shí)，應(yīng)有一定的判斷和應(yīng)變能力。

　　③要普及自救互救知識(shí)，力求每個(gè)工人掌握應(yīng)知、應(yīng)會(huì)。